Autorizzazione al rientro a casa senza accompagnatore

Uscita Autonoma

Dati dell'alunno

Scuola frequentata *

Cognome *

Nome *

Genitore 1

Cognome genitore 1 *

Nome genitore 1 *

Telefono *

(recapito preferenziale)

Email del genitore *

(per eventuali comunicazioni aggiuntive)

Genitore 2

Cognome genitore 2 *

Nome genitore 2 *

Luogo di rientro

Il minore rientrerà: *

Direttamente a casa
Presso altro luogo

Dichiarazioni dei genitori

Impossibilità di ritiro da parte di un adulto *

Dichiariamo di essere impossibilitati a garantire, al termine del servizio, la presenza di un genitore o di altro soggetto maggiorenne delegato al ritiro dell'alunno/a.

Valutazione del percorso e autonomia *

Dichiariamo di aver valutato il percorso scuola-abitazione (o altro luogo indicato) e di ritenere nostro/a figlio/a in grado di percorrerlo autonomamente e in sicurezza.

Educazione alla sicurezza stradale *

Dichiariamo che nostro/a figlio/a è stato/a adeguatamente istruito/a sui comportamenti corretti da tenere durante il tragitto e sulle principali norme di sicurezza stradale.

Rientro diretto al luogo indicato *

Dichiariamo che nostro/a figlio/a rientrerà direttamente all'abitazione o al luogo indicato senza soste o deviazioni.

Assunzione di responsabilità *

Dichiariamo di assumerci ogni responsabilità relativa alla presente autorizzazione e confermiamo che tutte le informazioni fornite sono veritiere.

Tutela della Privacy

Consenso dell'interessato *

Il/La sottoscritto/a, esercitante la patria potestà dell'utente in fase d'iscrizione al servizio di cui il titolare del trattamento, Cooperativa Comunica Società Cooperativa Onlus, acconsento al trattamento dei Miei dati personali, di quelli relativi all'utente minore così come descritto nell'Informativa Privacy.

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